COVID-19: O abordare stiintifica a literaturii existente

Context

In contextul pandemiei cu COVID-19, e greu sa te axezi strict pe materiale din zona ta de activitate, fie ea cardiologie (in cazul meu) sau oricare alta(medicina, economie, IT, drept etc). Pe cale de consecinta, mi-am petrecut o parte semnificativa de timp in ultimele saptamani incercand sa fiu la curent cu ultimele update-uri din zona stiintifica cu privire la situtia actuala. M-am gandit ca ar fi bine sa incerc sa o prezint intr-un mod documentat riguros printr-un articol pe intelesul tuturor, sper eu tip de pop-science, care sa ajute cu intelegerea generala a unui subiect de care auzim atat de multe, de atat de multe ori pe zi.

 

Introducere

Nu este prima data cand ne confruntam cu epidemii de cand am intrat in secolul XXI si doua dintre ele au fost legate tot de familia Cov (Coronavirusuri). Amintim: 

  • perioada anilor 2002-2003, unde agentul infectios a fost SARS-CoV cauzand SARS = sindrom acut respirator acut sever)
  • pandemia din 2009 cu gripa H1N1 
  • epidemia din 2012 legata de MERS-CoV, responsabil de Middle Eastern Respiratory Syndrome (sindrom respirator din Orientul Mijlociu)

In cadrul pandemiei curente, primele cazuri au originat dupa cum stim toti in oras Wuhan (provincia Hubei) din China la inceputul lui decembrie 2019 si au fost initial atribuite unei ‘pneumonii de origine necunoscuta’, mai tarziu agentul fiind identificat ca facand parte din familia Coronavirusurilor.

 

Ce sunt Coronavirusurile?

Virusurile nu sunt entitati vii. Ei reprezinta agenti infectiosi care contin un material genetic de tip ADN (acid deoxiribonucleic) sau ARN (acid ribonucleic) acoperit de un  invelis proteic (capsida) si uneori de o anvelopa aditionala de natura lipidica. Ei nu pot fi vizualizati la microscopia clasica (optica) datorita dimensiunilor foarte mici (in jur de 20 nm), ci doar la microscopia cu electroni.


Coronavirusurile sunt virusuri care contin ARN mono-catenar [2] izolate in diverse specii de animale cu proprietatea ca pot fi transmise intre specii. Virusurile infecteaza omul si cauzeaza o boala de severitate variabila: de la o banala raceala pana la un sindrom respirator acut cu o gravitate deosebita. 


In cazul epidemiei cu SARS-CoV din 2002-2003, virusul care infecta initial liliecii a suferit mutatii ce au determinat transmiterea la mamifere (zibeta Himalayana) si mai apoi la om. In cazul epidemiei MERS-CoV, infectia pare ca a fost transmisa tot de la lilieci catre dromader, iar mai apoi catre om [1].


COVID-19, termenul mult vehiculat in media reprezinta de fapt boala cauzata de noua specie de Coronavirus si identificata in 2019. In martie 2020, OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) declara COVID-19 o pandemie (avand in vedere peste 118,000 de cazuri in 114 tari si mai mult de 4000 de cazuri la vremea respectiva).

 

Care este etiologia (cauza)?

Coronavirusul este un virus cu ARN mono-catenar pozitiv, invelit intr-o nucleocapsida proteica (N) si cu o anvelopa lipidica (M, E), din care ies protruzii glicoproteice (S1, S2), ceea ce ii da un aspect de coroana (din latina coronam), fapt ce justifica denumirea acestora (Figura 1, 2). Impartirea lor taxonomica este complicata, existand mai multe sub-familii (alfa, beta, delta, gamma), beta-virusurile fiind sub-clasificate in alte 5 linii [3], dar asta e mai putin important pentru scopul acestui articol. 

 

Figura 1. Structura Coronavirus (SARS-CoV2). Se evidentiaza materialul genetic (ssRNA- ARN monocatenar), nucleocapisa proteica (N), anvelopa (E) si proteinele glicoproteice din aceasta (S1, S2) [1].

 

Figura 2. Aspectul Coronavirus la microscopia cu electroni. Se evidenteiaza aspectul de coroana.(https://en.wikipedia.org/wiki/File:Coronaviruses_004_lores.jpg)

 

Coronavirusurile (CoV) cauzeaza boli respiratorii, enterice, hepatice si neurologice la lilieci, camile, vite si pisici, aceste animale reprezentand rezervorul natural al acestori agenti patogeni [1].


Pana la data de azi, au fost identificati 7 CoV care pot infecta oameni (HCoV). Se estimeaza ca 2% din populatie este purtator al acestor virusuri, adica sunt oameni sanatosi, dar pot transmite infectia altor indivizi. Coronavirusurile sunt responsabile de 5 pana la 10% din infectiile respiratorii acute la om [4]. Exista HCoV comune, banale care cauzeaza raceala obisnuita si simptome de infectie de tract respirator superior si alte HCoV (cum au fost SARS-CoV, MERS-CoV si acum SARS-CoV2) care cauzeaza epidemii si boala de o severitate variabila cu manifestari atat respiratorii cat si extra-respiratorii.


COVID-19 este cauza de virusul SARS-CoV2, care apartine familiei de betaCoV si a fost numit asa pentru ca atunci cand a fost secventiat materialul sau genetic, s-a constat o similitudine a nucleotidelor (partile componente ARN) de 82% cu SARS-CoV, agentul responsabil de epidemia din 2002-2003 [5]. 

Ce altceva stim despre el? Are forma rotuda, eliptica sau pleomorfa, un diametru de 60-140 nm si este sensibil la raze UV sau caldura. Avand in vedere faptul ca are o anvelopa lipidica (ca toti membrii din familia sa), poate fi inactivat de solventi lipidici precum eter, etanol, dezinfectant cu clor etc [1].

 

Cum s-a produs transmiterea?

Se pare ca transmiterea a inceput in asociere cu piata de produse marine din Wuhan, deci se speculeaza ca transmiterea initiala s-a produs de la animal catre om. Nu se stie insa cu exactitate care animal a fost responsabil, dar se pare ca pangolinul (Manis pentadactyla) este suspectul principal (Figura 3). Acum insa principala sursa de infectie sunt oamenii infectati si simptomatici, unele articole sugerand ca transmiterea este posibila si de la oameni infectati dar asimptomatici (fara insa a fi documentata o astfel de transmitere). 

 

Figura 3. Metoda propusa de transmitere a SARS-CoV2. Infectia a pornit de la lilieci, de unde a suferit o mutatie, putand infecta  pangolinul (Manis pentadactyla), consumat in Wuhan si in contact direct cu oamenii. [1]


Precum orice alt patogen respirator, transmiterea se produce prin particule respiratorii eliminate prin tuse sau stranut, acestea ajungand pe suprafete. De acolo sunt preluate de indivizi sanatosi, care daca atingand ulterior nasul, gura sau ochii se pot inocula cu virusul. Transmiterea prin aerosol este si ea posibila, dar doar in cazul in care exista o expunere prelungita la aerosol concentrat in spatii inchise. Cu alte cuvinte e mai putin probabil sa iei infectia doar din aer si mai mult probabil sa o iei atingand suprafete contaminate si nerespectand masurile de igiena.


Perioada de incubatie este de la 3 pana la 7 zile, dar poate dura pana la 2 saptamani, cea mai lunga perioada fiind documentata la 12,5 zile [6]. Perioada de incubatie este perioada de cand s-a produs infectia cu un agent pana la momentul in care apar primele simptome. 


Un alt detaliu epidemiologic despre care se vorbeste este R-0 sau rata reproductiva. Acest numar reprezinta numarul mediu de oameni pe care un individ infectat ii infecteaza la randul sau. In cazul SARS-CoV2, acest numar este 2,2, adica in medie, pornind de la un om infectat se infecteaza alti 2. Evident ca pentru ca epidemia sa fie intr-o panta descendenta, atunci acest numar trebuie sa fie subunitar, adica porning de la un caz infectat, sa se infecteze mai putin de o persoana, numarul de cazuri infectate ajungand sa tinda spre 0. De mentionat este ca acest R-0 pentru SARS-CoV (responsabil pt epidemia 2002-2003 si similar in proportie de 86% cu SARS-CoV2) a fost 3 [7].

 

 

Care sunt mecanismele patofiziologice?

Odata ajuns in corpul gazdei, virusul se ataseaza si infecteaza celulele corpului uman prin legare de anumiti receptori prezenti pe suprafata celulelor corpului, in acest caz fiind vorba de receptorul ACE-II (angiotensin-converting enzyme II) prin care se produce atasarea de celula-gazda si intrarea in celula. Acesti receptori au fost un hot-topic in randul cardiologilor pentru ca expresia receptorilor de tip I (ACE-I) este redusa prin administrarea unor medicamente foarte importante in tratamentul multor afectiuni cardiovasculare si anume ACE inhibitors (inhibitori ai enzime de conversie a angiotensinei) si ARB (blocanti ai receptorilor de angiotensina). Se speculeaza asadar ca inhibitia cronica a expresiei receptorilor de tip ACE-I poate conduce la o supra-expresie a receptorilor de tip ACE-II si prin urmare sa faciliteze infectia cu SARS-CoV2. Un articol-pozitie recent al ESC atrage atentia asupra faptului ca nu exista insa o baza stiintifica pentru a confirma efectele potential nocive ale acestor medicatii in contextul COVID-19 si sfatuieste clinicienii sa nu intrerupa administrarea lor [8].

 

Odata ajuns in celula-gazda, virusul isi elibereaza materialul genetic care poate fi procesat imediat de catre ribozomii celulei gazda (componenta celulara care se ocupa in principal cu sinteza proteinelor) si porneste astfel productia de proteine virale.

 

SARS-CoV2 este un virus ce contine un material genetic (ARN monocatenar pozitiv) foarte lung, fiind de 30kb lungime (30,000 de perechi de nucleotide) si este astfel cel mai mare virus ARN cunoscut [1]. In materialul sau genetic sunt incluse pana la 14 secvente care codeaza pentru sinteza unor proteine, atat structurale (componente ale capsidei sau invelisului viral) cat si non-structurale [2]. Aceste secvente se numesc ORF (open-reading frame) si semnaleaza faptul ca de acolo incepe citirea materialului genetic care mai apoi va fi translatat in proteinele mai sus-amintite. 

 

Primul asemenea ORF, ORF1a/ORF1b (a si b semifica 2 puncte diferite de citire posibila) codeaza pentru doua polipeptide (lanturi de amino-acizi) foarte mari, care mai apoi sunt procesate de enzime continute in virus pentru a produce 16 proteine non-structurale. Impreuna, aceste 16 proteine non-structurale formeaza asa-numitul complex de replicatie-transcriptie [1], responsabil pentru sinteza de material genetic nou (avand ca sursa materialul genetic viral initial) cat si sinteza a alte proteine necesare asamblarii virionului (de exemplu proteine structurale). 

 

Figura 4. Diagrama care arata procesul de infectare al celulei gazde si replicare in cadrul acesteia. Virusul se leaga prin componenta S1 de receptorii ACE-II. Urmeaza sinteza a doua polipeptide de dimensiuni mari (pp1a/pp1ab), care sunt ulterior sectionate proteolitic de enzime virale, rezultand mai mult proteine non-structurale. Acestea formeaza complexul de replicatie-transcriptie, unde sunt sintetizate atat noul material genetic viral cat si alte proteine necesare virusului (structurale si non-structurale). Virusul este apoi asamblat si eliminat din celula-gazda. [1]

 

Se pare ca virulenta (severitatea infectiei) este determinata atat de proteine structurale, cat si non-structurale, existand dovezi ca unele proteine-structurale blocheaza sistemul imunitar innascut [9]. Anume elemente structurale sunt conservate si prezente in intreaga familie a Coronavirusurilor. Glicoproteina S formata din doua componente (S1, S2) ghideaza virusul spre receptorii ACE-II [10]. Portiunea S2 a acestei glicoproteine se regaseste cu fidelitate in intreaga familie a CoV si este o potentiala tinta pentru medicatie anti-virala. Se presupune ca o mutatie de o nucleotida (schimbarea unei singure perechi de nucleotide din cele 30,000 de perechi) care s-a petrecut la sfarsitul lui Noiembrie 2019 a facut posibila infectarea oamenilor cu SARS-CoV2 [11].

 

Cat despre ce cauzeaza simptomele si semnele pe care le observam, desi fiind extrem de complexa si in mare ne-elucidata, se pare ca reactia imunitara excesiva a gazdei este un element principal. Leucocitele (sau celulele albe, responsabile de apararea organismului) produc molecule numite interleukine (IL) care ajuta la activarea altor elemente ale sistemului imunitar si au efecte generale in intregul organism pentru a ajuta in lupta cu infectia. In COVID-19, protagonistul este IL-6 [1] care se pare ca este produs in exces in anumite cazuri si ajunge sa aibe efecte nedorite la nivel sistemic si antreneaza o reactie exagerata a sistemului imunitar.

 

Cum arata pe piesa de biopsie?

Pana acum avem date de la 2 cazuri de COVID-19 care au fost analizate histopatologic. E vorba de 2 pacienti cu adenocarcinom al plamanului operat si la care s-a constatat retrospectiv ca sufereau de infectie cu SARS-CoV2. Dupa cum se poate vedea in imagini, prin comparatie cu proba normala de plaman sanatos (Figura 5), sunt prezente: edeme, exudat proteic, proteine globulare mari, congestie vasculara si agregate inflamatorii de material fibrinos, macrofage, precum si hiperplazia pneumocitelor care delimiteaza alveolele (Figura 6) [12]. Chit ca terminologia este de specialitate, e usor de comparat o imagine de tesut normal cu una evident patologica. 

Figura 5. Tesut pulmonar alveolar normal. https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php?title=File:Respiratory_histology_08.jpg

Figura 6. Modificarile pulmonare observate la un pacient infectat cu SARS-CoV2. A. Exudat de proteic si fibrinos. B. Expansiunea difuza a peretilor alveolari datorita hiperplaziei pneumocitelor. C. Fibroblaste care prolifereaza in interstitiu. D. Macrofage infiltrate in spatiile alveolare. [12]

In termeni ne-academici, plamanii sunt practic umpluti de secretii proteice care antreneaza acumularea de lichid, vasele de sange sunt blocate si sunt semne pregnante de inflamatie, cu aparitia de celule ale sistemului imunitar in spatiile alveolare si dezvoltarea excesiva a epiteliului normal care delimiteaza alveolele pulmonare (unde se produce schimbul gazos). Toate acestea ingreuneaza schimbul de oxigen si dioxid de carbon care se produce in mod obisnuit la nivelul plamanului si este in concordanta cu simptomatologia cu care se prezinta acesti pacienti.

Care este parcursul clinic?
Primul articol despre manifestarile clinice ale COVID-19 a fost publicat de grupul Huang in China. Ei descriu pacienti care se prezinta cu febra, stare generala alterata, tuse seaca si dificultati in respiratie. Pe examenul CT se evidentiaza o pneumonie neuzuala, cu infiltrate parcelare distribuite bilateral, arii in geam-mat sau chiar consolidate complet, toate modificarile evidentiate sugerand infectia si reflectand de fapt toate schimbarile enumerate mai sus la nivel microscopic [13].

Figura 7CT transversal pulmonar al unui barbat de 40 de ani care arata zone de consolidare lobulara si subsegementara in ziua 15 dupa debutul simptomatologiei. [13]

Centrul pentru controlul bolilor din China (CDC-China) a clasificat boala in mai multe forme, prezentate in tabelul de mai jos. Din esantionul initial de 72,314 cazuri, 81% au avut o afectare usoara, 15% o afectare severa si 4% o afectare critica [14].

Boala usoara, necomplicata 

  • Semne si simptome de infectie obisnuita de tract respirator superior: sub-febrilitati, tuse seara, durere in gat, congestie nazala, durere de cap, stare generala proasta
  • NU sunt prezente: dificultati in respiratie si manifestari extra-respiratorii

Pneumonie moderata 

  • Se adauga febra, dificultati in respiratie, creste frecventa miscarilor respiratorii – tahipnee (respiratie accelerata)

Pneumonie severa 

  • Febra foarte inalta, dispnee severa, tahipnee (>30 respiratii/ minut), scade saturatia de oxigen in organism (saturatie de oxigen <90%)

SARS (Sindrom acut respirator sever)

  • SARS este un diagnostic care poate fi pus doar in prezenta unor criterii atat clinice, cat si ventilatorii. Pacientii trebuie sa beneficieze de ventilatie non-invaziva si sa necesite modificarea unui anumiti parametri ai ventilatorului (presiune de oxigen, fractia de oxigen inspirata) pentru a putea stabili acest diagnostic.
  • In general, el presupune aparitia infiltratelor la nivel pulmonar si al edemului pulmonar (lichid in plamani) care sa nu fie de cauza cardiaca.

Sepsis 

  • Sepsis-ul reprezinta (conform definitiei internationale) o disfunctie severa de organ cu pericol vital, cauzat de un raspuns exagerat al gazdei la o infectie (presupusa sau confirmata) [15].
  • La sepsis se poate adauga socul septic, atunci cand valorile tensionale scad sub anumite valori si sunt refractare la administrarea de fluide intravenos.

 

 

Figura 8. Prezentarea clinica a pacientilor cu COVID-19. [1].

Pneumologii si ATI-stii avertizeaza asupra unui parcurs neobisnuit al bolii la unii pacienti. In ciuda terapiei intiale cu oxigen pe sonda nazala, dificultatea in respiratie nu se remite si progreseaza spre a necesita ventilatie ne-invaziva (VNI). Unii se deterioreaza sub ochii medicului in vreme de cateva minute si necesita intubare in ciuda unui raspuns initial pozitiv la VNI [1].

Cum este diagnosticat?

Suspiciunea este ridicata atunci cand un pacient prezinta simptome de infectie de tract respirator superior (tuse, dificultati in respiratie) intr-un context epidemiologic favorabil (contact apropiat cu caz confirmat cu COVID-19 sau deplasare in afara tarii). Testul utilizat este RT-PCR (polymerase chase reaction), un test care transforma materialul genetic al virusului din ARN in ADN, il amplifica, iar mai apoi cauta portiuni de cod genetic conservat care sa corespunda cu secvente cunoscute ale CoV (secventiate initial in Shanghai si revalidate in numeroase laboratoare la nivel international).

Pe langa acest test, numerosi alti parametri biologici sunt alterati si pot indica un anumit prognostic al pacientului. Nu exista un scor prognostic validat la nivel international, dar se constata: un numar normal/redus de leucocite (celule albe), limfopenie (scaderea numarului de limfocite), probe de citoliza hepatica, LDH crescut (deshidrogenasa lactica), CK-MB crescut (enzima musculara), CRP crescut (proteina C-reactiva), calcitonina normala. Colegii meii din Anglia din unele trusturi efectueaza fiecarui pacient cu suspiciune de COVID-19 un panel complet continand acesti parametri pentru a putea stratifica severitatea infectiei, acordand atentie deosebita limfopeniei si CK-MB crescut (desi nu exista nimic oficial la nivelul sistemului de sanatate britanic).

Cum se trateaza COVID-19?

Nu exista inca un tratament specific directionat impotriva COVID-19. Tratamentul este in general suportiv, de asistenta ventilatorie. Se incepe gradual, pornind de la simplu oxigen pe sonda nazala, la ventilatie non-invaziva (VNI) de tipul CPAP (continous positive airway pressure, unde se mentine o presiune constanta in alveolele pulmonare pentru a le mentine deschise si a permite schimbul gazos) iar in cazurile grave, se recurge la intubare.

Protocolul de tratament este diferit in fiecare tara si se folosesc abordari diferite, nici una fiind validata sau aprobata. Unii folosesc agenti anti-virali (lopinavir, ritonavir), precum si agenti anti-malarie (chloroquina, hidroxichloroquina) sau interferon (alpha-interferon). In alte tari precum UK se administreaza si antibiotice pentru a trata o supra-infectie bacteriana care este deseori prezenta in cazurile COVID-19.

Exista studii in stadii pre-clinice pentru un agent anti-viral pe nume Remdesivir (GS5734)- inhibitor de ARN polimeraza (implicata in crearea de copii de material genetic viral) care pare sa fie activ impotriva a numeroase virusuri (inclusiv Ebola). Acest agent ar putea fi utilizat in viitor atat in profilaxie (preventie) cat si in tratament [16].

Alt agent cu potential terapeutic este Ivermectina, un anti-parazitic cu care s-a reusit inhibarea replicatiei SARS-CoV2 in-vitro [17]. Urmeaza studii in afara laboratorului.

In Italia se tenteaza administrarea de Tolicizumab, care este un anticorp monoclonal (IgG1) directionat impotriva IL-6 (interleukina mai sus amintita si protagonistul reactiei exagerata la infectie). Acest medicament se utilizeaza in tratamentul poliartritei reumatoide, dar se pare a fi util si in cazurile COVID-19 prin reducerea amplitudinii raspunsului exagerat imunitar in cazurile grave.

Cel mai bun tratament ramane preventia. Recomandarile OMS includ:

  • Evitarea contactului cu bolnavii simptomatici prin manifestari respiratorii
  • Spalarea frecventa a mainilor cu apa/sapun, dezinfectant pe baza de alcool.
  • Evitarea contactului neprotejat cu animale domestice sau salbatice (in ideea in care ar putea fi infectate cu SARS-CoV2)
  • Mentinerea unei distante fata de alti oameni in cazul in care cineva prezinta simptome respiratorii (tuse sau stranut)
  • Urmarea cu strictete a masurilor de igiena 
  • Evitarea locurilor publice si a aglomeratiilor

 

Cat despre un potential vaccin, China efectueaza in prezent primele teste pe animale, in Queensland (Australia) s-a trecut la testarea pe animale (dupa 3 saptamani de studiu in-vitro), iar in Washington (SUA) exista deja un studiu clinic in faza 1.

 

Care este prognosticul? Complicatii?

Mortalitatea ramane undeva la 1-2% in functie de studiu sau tara. Majoritatea deceselor se produc la oamenii peste 50 de ani, suferinzi de alte co-morbiditati. Copiii pot fi infectati si sufera de o forma usoara insa pot reprezenta un vector important pentru transmisie [1]. 

Nu exista inca studii asupra complicatiilor pe termen lung.

 

Concluzie

Sper ca am reusit sa prezint in mod obiectiv si in linii mari pozitia actuala a stiintei fata de Coronavirus, care sper ca nu mai reprezinta un patogen misterios, ci o entitate cunoscuta, pe care daca o intelegem mai bine, o putem si controla. Knowledge is power 🙂

 

#statiacasa

 

Bibliografie

1. Cascella, M. et al. (2020) Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19), StatPearls. StatPearls Publishing. Available at:

2. Perlman, S. and Netland, J. (2009) ‘Coronaviruses post-SARS: Update on replication and pathogenesis’, Nature Reviews Microbiology, pp. 439–450. doi: 10.1038/nrmicro2147.

3. Chan, J. F. W. et al. (2013) ‘Interspecies transmission and emergence of novel viruses: Lessons from bats and birds’, Trends in Microbiology, pp. 544–555. doi: 10.1016/j.tim.2013.05.005.

4. Chen, Y., Liu, Q. and Guo, D. (2020) ‘Emerging coronaviruses: Genome structure, replication, and pathogenesis’, Journal of Medical Virology. John Wiley and Sons Inc., pp. 418–423. doi: 10.1002/jmv.25681.

5. Chan, J. F. W. et al. (2020) ‘Genomic characterization of the 2019 novel human-pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting Wuhan’, Emerging Microbes and Infections. Taylor and Francis Ltd., 9(1), pp. 221–236. doi: 10.1080/22221751.2020.1719902.

6. Li, Q. et al. (2020) ‘Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia’, New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. doi: 10.1056/nejmoa2001316.

7. Bauch, C. T. et al. (2005) ‘Dynamically modeling SARS and other newly emerging respiratory illnesses: Past, present, and future’, Epidemiology, pp. 791–801. doi: 10.1097/01.ede.0000181633.80269.4c.

8. (Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, no date; Bauch et al., 2005; Perlman and Netland, 2009; Chan et al., 2013, 2020; Singer et al., 2016; Song et al., 2018; Lei, Kusov and Hilgenfeld, 2018; Angeletti et al., 2020; Tian et al., 2020; Wu and McGoogan, 2020; Cascella et al., 2020; Chen, Liu and Guo, 2020; Gordon et al., 2020; Li et al., 2020)

9. Lei, J., Kusov, Y. and Hilgenfeld, R. (2018) ‘Nsp3 of coronaviruses: Structures and functions of a large multi-domain protein’, Antiviral Research. Elsevier B.V., pp. 58–74. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.11.001.

10. Song, W. et al. (2018) ‘Cryo-EM structure of the SARS coronavirus spike glycoprotein in complex with its host cell receptor ACE2’, PLoS Pathogens. Public Library of Science, 14(8), p. e1007236. doi: 10.1371/journal.ppat.1007236.

11. Angeletti, S. et al. (2020) ‘COVID-2019: The role of the nsp2 and nsp3 in its pathogenesis’, Journal of Medical Virology. John Wiley and Sons Inc. doi: 10.1002/jmv.25719.

12. Tian, S. et al. (2020) ‘Pulmonary Pathology of Early-Phase 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia in Two Patients With Lung Cancer’, Journal of Thoracic Oncology. Elsevier BV. doi: 10.1016/j.jtho.2020.02.010.

13. Huang, C. et al. (2020) ‘Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China’, The Lancet. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

14. Wu, Z. and McGoogan, J. M. (2020) ‘Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention’, JAMA – Journal of the American Medical Association. American Medical Association. doi: 10.1001/jama.2020.2648.

15. Singer, M. et al. (2016) ‘The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3)’, JAMA – Journal of the American Medical Association. American Medical Association, pp. 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287.

16. Gordon, C. J. et al. (2020) ‘The antiviral compound remdesivir potently inhibits RNA-dependent RNA polymerase from Middle East respiratory syndrome coronavirus.’, The Journal of biological chemistry. doi: 10.1074/jbc.AC120.013056.

17. Caly, L. et al. (2020) ‘The FDA-approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro’, Antiviral Research. Elsevier, p. 104787. doi: 10.1016/j.antiviral.2020.104787.